Üyelik Formu

KİMLİK BİLGİLERİ

Adınız Soyadınız

Anne Adı Baba Adı

Doğum Tarihi

Tc Kimlik No

İLETİŞİM BİLGİLERİ

İkametgah Adresi

Telefon Numarası

E-posta adresiniz

MESLEK BİLGİLERİ

Meslek/Unvan

Son Mezun Olduğu Okul

Görev Yapılan Kurum

Vesikalık Fotoğraf (Lütfen jpg, jpeg ve png formatlarında yükleyiniz)

İletiniz (tercihe bağlı)

Dernek tüzüğünü okuyarak hükümlerine uyacağımı taahhüt ederim.
Üyeliğe Başvuru Tarihi

*Tüzüğümüzün 12/1 maddesinde belirtildiği gibi üyelerden 12 aylık olarak 120.00 TL aidat alınır.

CİPDER Hesap Numaraları
Vakıfbank : TR810001500158007287074984
Ziraat Bankası : TR870001000685511845295001

İş bu başvurumu online olarak doldurup onayladığımı beyan ve kabul ederim.